Schuppenflechte

Die Psychosomatik der Schuppenflechte

Als Krankheit wurde die Schuppenflechte erstmals von einem englischen Arzt 1757-1812 beschrieben. Der Begriff leitet sich von den griechischen Wörtern "psora" - die Schuppe und "psao" - ich kratze ab. Auch wenn die Krankheit erst spät beschrieben wurde, ist aus 2000 Jahre alten griechischen Schriften bekannt, dass Menschen mit Schuppenflechte schon lange quält. Sie ist weltweit verbreitet, wobei hellhäutige Menschen krankheitsanfälliger sind.

Arten der Schuppenflechte

Die Psori asis vulgaris zeichnet sich durch scharf begrenzte, erythematöse, mit silberweißen Schuppen bedeckte, juckende Herde verschiedener Größe und Form aus. An dieser Form der Schuppenflechte leiden etwa 90 % der Patienten. Beim 1. Ausbruch oder nach einem neuen Schub tritt diese Art der Schuppenflechte oft als ausschlagartige Akutform auf. Sie äußert sich durch plötzliches Auftreten von kleinfleckigen roten Hauterscheinungen am ganzen Körper (geringfügige Schuppung, aber häufig mit Juckreiz verbunden). Am häufigsten ist aber die chronische Form, bei der sich die Hauterscheinungen auf wenige Herde beschränken, besonders an Ellbogen, Knie, Kreuzbeinbereich und Gesäß. Seltener treten Herde an Kopf und Oberkörper auf. Grundausschlag ist ein scheibenförmig erhabenes, scharf begrenztes, weinrotes Erythem mit geschichteter, graumattsilberner Schuppung, nach dessen Form und Größe unterschieden wird in Psori asis punctata (punktförmig), Psori asis guttata (tropfenartig), Psori asis nummularis (münzengroß), Psori asis anularis (ringförmig), Psori asis gyrata (girlandenartig) und Psori asis geographica (landkartenähnlich).

Die Schuppen treten beim Kratzen deutlicher hervor ("Kerzenfleckphänomen"), darunter liegt eine dünne Epidermis ("letztes Häutchen"), nach deren Entfernung eine punktförmige Blutung auftritt ("blutiger Tau"). Häufig treten Nagelveränderungen auf.  

Schuppenflechte: Erythrodermia psoriatica

Generalisierte Ausbreitung der Schuppenflechte mit Erythrodermie und starker Schuppung tritt unter anderem nach zu stark reizender äußerlicher Behandlung oder bei Fokalinfekten auf. Die Psori asisherde können die gesamte Körperfläche überziehen und zusammenlaufen, so dass die Haut von Kopf bis Fuß rot, heiß und schuppig wird. Dieses bedrohliche Krankheitsbild der psoriatischen Erythrodermie muss im Krankenhaus behandelt werden.

Formen der Erythrodermia psoriatica:

      Psori asis intertriginosa: Variante im Bereich der Gelenkbeugen, perianal, inguinal und submammär. Infolge von Durchfeuchtung treten erosive, rote Herde mit geringer Schuppung auf.

      Psori asis inversa: Auftreten an Hautarealen, die sonst nicht betroffen sind, insbesondere an Handtellern und Fußsohlen (Psori asis palmoplantaris).

Schuppenflechte: Psori asis pustulosa

Die Psori asis pustulosa ist eine Sonderform der Schuppenflechte. Es entstehen zwar weniger Schuppen, dafür bilden sich meist an Händen und Füßen zahlreiche Eiterbläschen, auch mit rotem Hof, zum Teil gruppiert und konfluierend.

Formen der Psori asis pustulosa:

      Psori asis generalisata: Pusteln auf gerötetem Grund am ganzen Körper mit Fieber und schweren Allgemeinerscheinungen.

      Psori asis palmaris et plantaris: Die Herde finden sich nur an Händen und Füßen bei gutem Allgemeinbefinden.

      Akrodermatitis continua suppurativa : Pustelbildung an den Armen, besonders an den Fingern, häufig mit Nagel- und Haarverlust verbunden und eventuelles Auftreten von Mutilation der Endglieder.

Schuppenflechte: Psori asis - Arthritis

An Psori asis arthropathica leiden mindestens 7% der Psoriatiker. Bei dieser Form der Schuppenflechte wird der Bewegungsapparat in Mitleidenschaft gezogen. In ihrem Erscheinungsbild ähnelt die Schuppenflechte-Arthritis rheumatischen Krankheitsbildern. Am häufigsten ahmt sie langsam verlaufende Gelenkentzündungen nach, mit Entzündungen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen, eventuell auch des einen oder anderen großen Gelenkes wie Knie oder Schulter. Sie kann bei 5% gelenkzerstörend und verstümmelnd verlaufen, aber auch (5 %) die Gelenke zwischen den Wirbeln befallen, mit Knochenspangenbildung und Einsteifung reagieren und dabei im Gelenk zwischen Wirbelsäule und Beckenschaufeln eine Entzündung auslösen. Zwischen Hauterscheinungen und Gelenkbefall besteht nur ein geringer Zusammenhang. Selbst bei mäßigem Hautbefall können die Gelenke stark schmerzen und umgekehrt. Allerdings gehen bei Besserung der Hauterscheinungen meist auch die Gelenkschmerzen zurück.

Diese Art der Schuppenflechte weist 2 unterschiedliche Typen auf.

      der periphere Typ mit typischem Gelenksbefallmuster ( kleine Gelenke von Fuß und Hand), auch große Gelenke, insbesondere das Kniegelenk.
Bei Befall des Großzehengrundgelenks treten oft pseudoguttöse Attacken auf, daher ist es auch möglich, die Symptome mit denen einer Gicht zu verwechseln.

      der zentrale Typ (Spondylitis psoriatica): vorwiegende Manifestation des Befalls am Achsenskelett mit Sacroiliitis sowie Spondylitis ankylosans. Typischerweise asymmetrische Sacroiliitis und Parasyndesmophyten in charakteristischer sogenannter Stierhornform. 

Schuppenflechte: Haare und Nägel

In der Regel leiden die Haare nicht unter der Schuppenflechte, selbst wenn die Kopfhaut stark befallen ist. Bei langanhaltendem Befall und dicker Schuppenschicht können sie dünner und brüchiger werden und auch ausgehen. Bessert sich die Schuppenflechte, wachsen sie wieder nach. Zu massivem Haarausfall oder Glatzenbildung kommt es in der Regel nicht. Dafür leiden aber oft die Nägel. Durch psoriatische Prozesse in der Nagelmatrix, wo der Nagel gebildet wird, entstehen so genannte Tüpfelnägel. Psori asisherde im Nagelbett scheinen gelb-braunrot durch die Nagelplatte durch ("Ölfleck") und heben sie an den Rändern ab, in schlimmen Fällen zerfällt der Nagel bröselig. Daneben gibt es noch den psoriatischen Krümelnagel, bei dem die Nagelplatte völlig zerstört wird.  

Bestimmung des Schweregrades der Schuppenflechte

Die Schuppenflechte ist in allen ihren Erscheinungsformen eine chronische Krankheit, die während des ganzen Lebens manifest sein kann. Die durch die Krankheit bedingte physische und psychische Behinderung variiert von minimalen bis zu extremen Formen. Auch geringgradig ausgeprägte Manifestationen haben durch besondere Erkrankungslokalisationen (z.B. Gesicht, Hände) vielfach schwere Beeinträchtigungen und psychische Belastungen zur Folge, wie z.B. die Verringerung der Arbeitsleistung, Schwierigkeiten im sozialen Umfeld, sexuelle Dysfunktion und Depressionen. Jeder Schuppenflechte-Patient empfindet und bewertet seine Schuppenflechte individuell verschieden. Deshalb ist die Definition des Schweregrades einer Schuppenflechte äußerst schwierig. Für wissenschaftliche Zwecke wird heute meist der Psoriasis and Severity Index (PASI) ermittelt. Diese Kennziffer berücksichtigt die Fläche der betroffenen Haut, sowie das Ausmaß der Entzündung und übersteigerten Zellteilung.

Schuppenflechte: Krankheitsverlauf

Wie die Schuppenflechte individuell verläuft, ist großen Schwankungen unterworfen. Häufig verläuft sie in Schüben mit Aufblühen, Andauern über gewisse Zeit und abschließender Abheilung. Die Schübe treten vermehrt im Frühjahr und Herbst auf. Die Schuppenflechte muss sich auch nicht ganz zurückziehen, denn nach einer Besserung können Herde besonders an Ellenbogen, Knie, Kopf fortbestehen oder die Krankheit verläuft chronisch, mehr oder minder aktiv, ohne deutliche Rückbildung.
Immerhin verlaufen 1/5 der Schuppenflechte-Erkrankungen mild mit wenigen Schüben und langen Zeiträumen ohne Beschwerden. Bei etwa 10 % der Patienten verschwindet sie ganz. In der Regel beginnt Schuppenflechte mit einem Ausschlag. Rote Flecken erscheinen an verschiedenen Stellen der Haut. Sie dehnen sich aus und bilden silbrig glänzende, trockene Schuppen, die mehr oder weniger leicht abzulösen sind. Wenn man versucht, alle Schuppen abzuheben, fängt es fein an zu bluten. Die Schuppenflechte geht mit unterschiedlich ausgeprägtem Juckreiz einher. Typische Stellen sind Ellenbogen, Knie, Kreuzbeinregion und der behaarte Kopf.

Nur Fußsohlen und Handflächen werden meist nicht befallen- außer bei seltenen Verlaufsformen der Schuppenflechte. Dann aber ist die Haut geschwollen und rissig, weniger schuppig und sehr schmerzhaft. Die einzelnen Herde der Schuppenflechte können in einem gleichförmigen Bild stecknadelkopfartig oder linsengroß sein; häufig sind sie jedoch größer (Münzgröße), dehnen sich aus, fließen zusammen zu landkarten- oder girlandenartigen Bildern. Auffällig ist der symmetrische Befall beider Körperhälften. An bewegten Körperstellen können die trocken-schuppigen Herde durch alltägliche Beanspruchung einreißen, bluten, sich nachträglich durch eindringende Bakterien oder Pilze entzünden, eitern und noch mehr jucken. Gibt man dem Juckreiz nach, können an den Kratzspuren neue Psoriasisherde entstehen. Gleiches passiert, wenn man die Haut schädigt, z.B. durch Verletzungen, Narben oder Operationen, auch durch Druckstellen (ungeeignete Kleidung, Schuhe), Injektionsstellen, (z.B. bei Diabetikern) oder Verbrennungen. Dauern die Schübe der Schuppenflechte lange, so kann die entzündete Haut übermäßig viel Bindegewebe bilden; sie wird auf Dauer dicker und derber.

Schuppenflechte und Vererbung

Nur die Veranlagung, eine Schuppenflechte entwickeln zu können aber nicht die Krankheit in ihrer speziellen Form wird vererbt. Die Erbinformationen finden sich wahrscheinlich verteilt auf verschiedenen Stellen des 6. Chromosoms. Praktisch bedeutet dies: finden sich unter Verwandten Psori asiskranke, besteht ein höheres Risiko, selbst Schuppenflechte zu bekommen. Ist ein Elternteil krank, haben Kinder mit 20 % Wahrscheinlichkeit mit Schuppenflechte zu rechnen, sind beide Eltern erkrankt, sogar mit 60 %.  Forschungsergebnissen zufolge ist die Schuppenflechte nicht ansteckend.  

Schuppenflechte: Häufigkeit

1 % bis 2 % der Europäer leiden an Schuppenflechte.  Meist zeigt sich die Krankheit erstmals im 2. Lebensjahrzehnt, um dann oft lebenslanger Begleiter zu bleiben. Bei einer 2. Gruppe von Betroffenen beginnt die Erkrankung erst jenseits des 40. Lebensjahres.  

Schuppenflechte: Auslöser

Zur Ursache der Schuppenflechte kann bisher nichts ganz Eindeutiges gesagt werden. Viele Patienten, die schon länger an Schuppenflechte leiden, können absehen, wann sich ein neuer Schub anbahnt. Schwere Infektionskrankheiten (z. B. Scharlach, Angina), Verletzungen, Verbrennungen, Unfälle, Operationen, seelische Belastungen oder Stress, Alkoholexzesse oder Sonnenbrand, also Belastungen verschiedenster Art, können Ursache dafür sein, dass die Krankheit wieder auftritt, allerdings mit einer Anlaufzeit von bis zu 14 Tagen. Auch Klimawechsel oder hormonelle Umstellungen (Schwangerschaft, Wechseljahre) können Stressfaktoren sein. Darüber hinaus können Medikamente Psoriasisschübe auslösen, z.B. Betablocker oder das Malariamittel Chloroquin. Daher ist es wichtig, den Krankheitsverlauf zu beobachten und diesen dem Arzt mitzuteilen.  

Schuppenflechte und die Seele

Viele Schuppenflechte-Patienten berichten, dass seelische Belastungen aller Art die Schuppenflechte verschlechtern können. Prüfungssituationen, Ehekrisen, Scheidung, Tod eines geliebten Menschen oder Arbeitsplatzprobleme können Ursachen für einen neuen Schub von Schuppenflechte sein. Viele Psychiater und Psychologen haben untersucht, ob die Seele oder die Persönlichkeit in ursächlichem Zusammenhang mit der Krankheit stehen ("psychosomatische Erkrankung"). Die Ergebnisse jedoch zeigten, dass es eine "typische Schuppenflechte-Persönlichkeit" nicht gibt, dass psychische Faktoren aber genauso auslösende Momente sein können wie Jahreszeit, Druck, Medikamente oder Sonnenbrand. Bedeutend sind die seelischen Folgen der Erkrankung. Wer dauernd unter schuppenden Flecken leidet, und ständig abweisendes Verhalten in seiner Umwelt erfährt, wird unsicherer, verbittert, depressiv und einsam.  Partnerschaften leiden oder kommen nicht zustande auf Grund als abstoßend empfundener Hauterscheinungen. Es ist sehr wichtig, das Selbstbewusstsein der Erkrankten zu stärken.  

In der Hardtwaldklinik II in Bad Zwesten
werden solche psychotherapeutischen Behandlungen in vielfacher Weise im stationären Rahmen angeboten, so dass auch Patienten mit Schuppenflechte hier eine umfassende, ursachenorientierte und sinnvolle Therapiemöglichkeit finden können. Im Rahmen tiefenpsychologischer, analytisch orientierter und verhaltenstherapeutischer Gruppentherapien sowie auch in den nonverbale Verfahren mit einbeziehenden Gruppen (Konzentrative Bewegungstherapie als körperorientiertes Verfahren sowie Musik- und Gestaltungstherapie) können der Erkrankung auch zugrunde liegende Belastungen und Konflikte aufgedeckt und bearbeitet werden, in patientenzentrierten therapeutischen Einzelgesprächen wird dies individuell ergänzt. Im stationären Rahmen der Klinik wird dies auf sinnvolle Weise mit Möglichkeit zu körperlicher Betätigung, dem Erlernen eines Entspannungsverfahrens (Autogenes Training oder Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) und ergänzenden physikalischen und physiotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten sinnvoll kombiniert. Eine kontinuierliche ärztliche Beratung und Betreuung einschließlich einer medizinischen Basisdiagnostik  sind hier gegeben, so dass sich die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und -ansätze zur Therapie der Schuppenflechte sinnvoll ergänzen können. Der Patient bzw. die Patientin mit Schuppenflechte können hier aktiv an einem Gesundungsprozess mitarbeiten. Da psychische Entwicklungsprozesse aber generell Zeit brauchen, wird häufig und in vielen Fällen auch eine längerfristige ambulante psychotherapeutische Weiterbehandlung im Anschluss an die stationäre Behandlung diese sinnvoll ergänzen.

Dr. F. Schubert
Oberarzt